Disfunción ejecutiva: problemas para organizar o recordar

La función ejecutiva comprende la capacidad de pensamiento abstracto y de planificar, iniciar, secuenciar, monitorizar y parar el comportamiento complejo. Es relativamente frecuente cometer el error de negar la existencia de un deterioro cognitivo cuando no detectamos un déficit de memoria. Sin embargo, los pacientes con deterioro en la función ejecutiva no presentan necesariamente deterioro en la memoria u otras áreas cognitivas. 

Pero a pesar de ello, la disfunción ejecutiva por sí misma tiene consecuencias sobre la voluntad, el juicio y la planificación, convirtiéndo en un predictor más fiable de pérdida de autonomía que el deterioro de memoria. Puede afectar a aspectos tan relevantes como la capacidad funcional, el cumplimiento de la medicación pautada o la capacidad de dar un consentimiento informado.

Por estos motivos es importante que en nuestra actividad habitual estemos alerta ante síntomas de sospecha de disfunción ejecutiva y cuando valoremos un paciente con posible deterioro cognitivo incluyamos pruebas neuropsicológicas adecuadas para valorar esta función.

¿Cuál es la función ejecutiva?

La función ejecutiva nos permite pensar de forma abstracta, ordenar acciones para lograr un objetivo y adaptarse a lo inesperado. La función ejecutiva es la función directiva, gerencial y rectora del cerebro: Es el cerebro del cerebro. Puede considerarse la función mental por excelencia, ya que aunque el resto de nuestras funciones cognitivas (percepción, memoria, lenguaje.) sean perfectas, de poco sirven sin una correcta función ejecutiva que controle y coordine la acción conjunta de todas esas habilidades.

Podríamos hablar de función ejecutiva en plural, ya que es más bien un conjunto de funciones que incluyen:

• Iniciativa, volición, creatividad:

Tener creatividad e iniciativa para planificar acciones y crear alternativas ante situaciones nuevas.

• Planificación, organización:

Capacidad de formular hipótesis, realizar cálculos y estimaciones cognitivas y generar estrategias para resolver los problemas que surjan.

• Fluidez, flexibilidad:

Para retroceder, corregir o cambiar los planes de acuerdo a los resultados parciales obtenidos.

• Atención selectiva, concentración y memoria operativa:

La función ejecutiva requiere la participación de la atención selectiva para acciones específicas y de una adecuada memoria de trabajo para mantener activos los pasos necesarios en los planes de acción.

• Monitorización, control inhibitorio:

Capacidad de monitorizar los pasos para garantizar el logro del objetivo e inhibir los impulsos que puedan poner en riesgo el éxito de un plan.

Síntomas de la disfunción ejecutiva

Las funciones ejecutivas dependen de la corteza prefrontal. La corteza prefrontal o cerebro ejecutivo funciona como una red de tres grandes sistemas funcionales ejecutivos: dorsolateral, orbital y medial. La lesión o disfunción de cada uno de estos sistemas origina síndromes diferentes:

• Síndrome prefrontal dorsolateral:

Se ha conocido también como síndrome pseudodepresivo, porque produce humor triste, indiferencia afectiva, acinesia, apatía, falta de iniciativa para la acción, desinterés, etc.

Una característica típica de este síndrome es la incapacidad para iniciar y terminar cualquier comportamiento. Por ejemplo, si se le pide al paciente que dibuje círculos, le cuesta empezar, incluso puede que haya que guiarle la mano, pero cuando empieza, le cuesta terminar.

• Síndrome prefrontal orbital:

Se asocia a lesiones o disfunciones de la región orbital de los lóbulos frontales. Se manifiesta como desinhibición, comportamiento pueril, egocéntrico o maníaco en ocasiones. A veces presentan hipersexualidad, bulimia y trastornos vegetativos. Su tono emocional oscila entre la euforia y la irritabilidad. Presentan importante dificultad en el control de impulsos, ya que la capacidad de contención depende principalmente de la corteza prefrontal.

¿Cómo se diagnostica la disfunción ejecutiva?

Las pruebas neuropsicológicas nos ayudan a diferenciar entre un deterioro y el declive cognitivo no patológico propio del proceso de envejecimiento.

Los tests cognitivos breves buscan medir de manera objetiva el rendimiento del sujeto en una tarea concreta del examen del estado mental del paciente. Por tanto, durante su administración conviene considerarlos como una parte de la exploración neurológica, y atender también a aspectos subjetivos que pueden proporcionar una información importante, como la atención, la motivación, el grado de colaboración, la facilidad para comprender las instrucciones y el tiempo necesario para su realización (casi siempre mayor cuanto más grave es el deterioro cognitivo).

Pero si lo que buscamos es explorar la función ejecutiva, será más adecuado usar los siguientes tests:

• Test del reloj:

Se le pide al paciente que dibuje un reloj con todos los números y cuyas manecillas marquen una hora determinada. Se puede realizar también la variante «a la copia», en la que el paciente debe copiar el reloj dibujado por el examinador. A pesar de ser una prueba frecuentemente utilizada en muchos países, no existe unanimidad de criterios en torno a las instrucciones que debe recibir un paciente, aunque parece haberse alcanzado un cierto consenso respecto a usar la pauta horaria de «las once y diez», pues esta se ha ido reconociendo gradualmente como la más sensible para la detección de alteraciones cognitivas.

• Trail Making test parte B:

Se le pide al paciente que empareje números y letras en una secuencia: 1-A, 2-B, continuando hasta 13-M. Más de dos errores en la creación de las trece parejas de números y letras indica posible deterioro.

• Tests de fluencia verbal, como el COWAT (Controlled oral Word Association Test):

Dada una letra (en las versiones más habituales del test F,S y A) el paciente debe decir tantas palabras como pueda que empiecen por dicha letra en 1 minuto. Las respuestas correctas reciben 1 punto cada una.